违章作业引发的高空坠落事故案例解析

2018年5月30日14时45分左右，XX公司在进行装配式钢筋混凝土楼梯预制件维修作业过程中，发生一起高处坠落致1人死亡的事故，直接经济损失60余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省安全生产条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(山东省政府令第236号)等法律法规规定，2018年6月13日，XX区政府批准成立了由区安监局、区公安分局、区总工会、开发区安监局组成的XX公司“5.30”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、 事故单位基本情况

XX公司，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，登记地址：XXXXXXXXXXXXXX。经营范围：水泥制品、砼制品、钢管的加工、销售；建材、化工（不含危险化学品）、汽车（不含小轿车）的销售；砼泵组装；建筑机械、起重机械的生产、销售、租赁、维修、改造、安装及拆卸；桥梁模板、异形模板、钢模板的加工、销售；钢材的销售；货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故经过

2018年5月30日下午2点上班后，职工范某某（混凝土维修工）进行预制结构件车间出厂前维修工作，其作业面高度2.4米（属高处作业，但非专门或经常在高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行作业）。14时45分左右，范某某在存有混凝土砂浆粉且为锯齿状工作面的装配式钢筋混凝土楼梯预制件堆垛上跌落至地面，头部重度摔伤。

（二）救援及善后情况

事故发生后，现场工作人员立即拨打120急救电话，由120急救车将伤者送至XX市XX区人民医院抢救，15时16分抢救无效，确认死亡。目前XX公司已与死者家属达成赔偿协议，善后工作结束。

三、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生原因

1、直接原因

维修作业面2.4米左右，且存有混凝土砂浆粉，立足处为锯齿状作业面，范某某作业过程中未认真防范作业场所和工作岗位存在的危险因素，除佩戴安全帽外未按高处作业要求做其它任何安全防护，脚下打滑致使身体失衡，从高处坠落，头部着地、重伤，是本次事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）XX公司安全生产主体责任落实不到位，未能保证安全生产责任制的有效落实，未针对装配式钢筋混凝土楼梯堆垛高处维修作业岗位制定相应安全操作规程，安全教育培训流于形式、考核无针对性。

（2）XX公司风险辨识和隐患排查不到位，未对装配式钢筋混凝土楼梯堆垛高处维修作业等风险进行辨识，未实现对风险和隐患的动态管理，并对危险作业采取相应的安全防范管控措施，致使该隐患长期存在。

（3）XX公司主要负责人未认真履行安全生产法律法规职责，未全面组织制定并落实安全生产规章制度和操作规程，未能督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质认定

经过调查分析，XX公司“5.30”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）范某某，XX公司预制结构件车间混凝土维修工，安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，作业过程中未认真防范作业现场存在的危险因素，导致从高处坠落，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于范某某在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）杨某某，XX公司生产副经理、专职安全员，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度和操作规程，未有效检查作业现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第五项的规定，责成XX公司按照公司管理规定对杨某某进行处理。

（三）韩某某，XX公司总经理，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此次事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由XX市XX区安全生产监督管理局对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

（四）XX公司未全面制定生产过程中所有岗位操作规程，未能保证安全生产责任制的有效落实；未强化对风险点的排查和管控，未及时发现并消除事故隐患；未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，致使职工缺乏对作业场所和工作岗位存在的危险因素和安全隐患的认识和防范，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第三十八条第一款、第二十五条第一款有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由XX市XX区安全生产监督管理局依法给予该公司30万元罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）XX公司要深刻吸取本次事故教训，认真学习贯彻安全生产有关法律法规，全面落实安全生产主体责任，进一步明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准，强化本单位安全生产责任制的落实，制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程，并督促从业人员严格执行和落实。

（二）XX公司要举一反三，全面分析生产、建设过程中的各类危险因素，加强安全生产风险辨识，认真排查各岗位生产过程中存在的危险因素，制定并落实防控措施。同时加大日常安全检查和隐患排查整改力度，认真扎实开展从业人员的安全教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，切实增强职工的安全防范意识，严防各类生产安全事故发生。

（三）XX区安监局要持续深入地开展安全生产大检查和安全生产“两个体系”建设，全面排查、辨识、评估安全风险，全面排查、及时治理、消除事故隐患，实现对企业风险点的标准化管控和隐患排查治理的闭环管理，切实遏制事故发生。

来源：XX区应急管理局